一、部室簡介

自1997實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作以來，醫(yī)院抽調(diào)專人負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作；2012年成立醫(yī)?？?、價格管理科，隸屬于財務(wù)部；2020年12月，成立醫(yī)保管理部，下設(shè)醫(yī)保管理科和價格管理科。現(xiàn)有工作人員14人，醫(yī)保科8人（含醫(yī)保政策咨詢窗口1人），價格管理科4人。為開展好全院的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)項目價格工作，醫(yī)院成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組和價格管理委員會，全院各臨床醫(yī)技科室均設(shè)置醫(yī)保專管員和兼職價格管理員。

二、部室職責(zé)

全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保障、基金管控、價格管理工作，協(xié)調(diào)院內(nèi)醫(yī)保、物價工作，為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展、醫(yī)療保險資金運(yùn)行管理提供支持保障，是醫(yī)院綜合管理的行政職能部門。具體職責(zé)如下：

1.嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，根據(jù)國家、省、市政策法規(guī)要求，制訂、調(diào)整、完善本院醫(yī)保、物價工作的各項規(guī)章制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保、物價各項政策規(guī)定。

2.負(fù)責(zé)審核參保患者的醫(yī)保費(fèi)用，每月對醫(yī)保拒付費(fèi)用進(jìn)行匯總分析，查找有利證據(jù)，減少拒付費(fèi)用，及時回籠墊付資金。

3.負(fù)責(zé)對外溝通、協(xié)調(diào)市醫(yī)保、區(qū)醫(yī)保基金總量控制、每月拒付費(fèi)用、每年飛行檢查、稽核檢查等事宜，報送醫(yī)保病人的結(jié)算資料到各醫(yī)保局審核。對內(nèi)督導(dǎo)、管理、培訓(xùn)等工作。

4.負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的收取、審核管理，定期不定期檢查相關(guān)醫(yī)保政策的落實和執(zhí)行情況，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保工作。

5.負(fù)責(zé)重大疾病審核、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核、異地就醫(yī)審核，做好醫(yī)保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。

6.負(fù)責(zé)本院在職職工、合同制職工生育報銷，異地住院醫(yī)療費(fèi)用報銷，異地慢性病門診醫(yī)療費(fèi)報銷，異地離休門診醫(yī)療費(fèi)報銷，職工工會醫(yī)療互助報銷，工會職工互助金繳費(fèi)、居民醫(yī)保繳費(fèi)等工作。

7.負(fù)責(zé)對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)、藥品和耗材的價格進(jìn)行管理，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)政策法規(guī)，規(guī)范醫(yī)院收費(fèi)行為。審核醫(yī)療服務(wù)項目價格、藥品價格及醫(yī)用耗材價格。負(fù)責(zé)醫(yī)院與物價相關(guān)的日常工作。

8.嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保障支付項目、價格公示制度，并對醫(yī)療費(fèi)用查詢機(jī)、電子顯示屏、公示等進(jìn)行日常維護(hù)。嚴(yán)格執(zhí)行備案制度，做好全院的新增醫(yī)療服務(wù)項目的備案請示。

9.負(fù)責(zé)對科室進(jìn)行價格政策（業(yè)務(wù)）指導(dǎo)、培訓(xùn)。定期或不定期對門（急）診、住院患者費(fèi)用進(jìn)行檢查，對一些大額醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督跟蹤。接待醫(yī)藥價格咨詢，及處理價格投訴事件。

10.協(xié)調(diào)、配合上級部門開展醫(yī)保、物價專項檢查，完成上級部門交辦的各項工作。

11.完成好領(lǐng)導(dǎo)交辦的指令性任務(wù)及臨時性事務(wù)。